La autoridad de salud de Montreal investiga después de que el paciente de la cirugía fue dejado 'abandonado' en una sala de hospital vacía
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La autoridad de salud de Montreal investiga después de que el paciente de la cirugía fue dejado 'abandonado' en una sala de hospital vacía

Apr 26, 2023

Una sucesión de errores llevó a que un paciente, que aún se estaba recuperando de la anestesia y la cirugía, fuera abandonado en un piso vacío sin supervisión ni asistencia médica durante horas, según pudo saber Radio-Canada.

El incidente ocurrió en el Hospital Fleury, en el extremo norte de Montreal, la noche del 3 de febrero, según supieron varias fuentes de Radio-Canada.

Se suponía que el paciente, un bombero, sería enviado al octavo piso para observación durante la noche después de una cirugía nocturna. Sin embargo, el camillero lo llevó erróneamente al tercer piso ⁠—destinado a cirugías diurnas⁠—que está cerrado por la noche.

Según fuentes, laordenado vio a alguien en el pasillo y asumió que era una enfermera, cuando en realidad era un trabajador de mantenimiento. El trabajador no vio al paciente y luego cerró la puerta al salir.

Durante horas, ninguno de los miembros del personal médico notó la ausencia del paciente. No fue hasta que su esposa, que lo esperaba en el octavo piso, comenzó a hacer preguntas alrededor de la 1 am que un miembro del personal fue a investigar.

Un coordinador fue al quirófano pero no pudo encontrar al paciente allí. Aún así, nadie activó un código amarillo para señalar que el hombre no estaba.

El paciente, que se estaba recuperando de la anestesia, se despertó unas dos horas después, alrededor de las 3 am, sin nadie alrededor. En bata, sin celular, encontró fuerzas para ir al puesto de enfermeras, pero no había nadie.

Luego tomó un teléfono y llamó a seguridad, quienes supuestamente le colgaron.

Luego, el hombre llamó a su esposa para que fuera a buscarlo y la pareja decidió abandonar el hospital. Se evaluaron los signos vitales y el dolor del paciente antes de que fuera dado de alta y se negó a continuar con el tratamiento.

El personal del hospital y de las autoridades sanitarias dice que el caso plantea preocupaciones sobre la calidad de la atención que se brinda. (Radio-Canada acordó no nombrarlos, ya que no están autorizados a hablar con los medios).

"Pudo haber muerto 100 veces", dijo una fuente que no está autorizada para hablar con los medios.

"Todos estaban conmocionados", dijo otra fuente. "No debería suceder".

La autoridad regional de salud, CIUSSS du Nord-de-l'Île-de-Montréal, confirmó que un paciente fue llevado al piso equivocado del Hospital Fleury el 3 de febrero. Dijo que después de darse cuenta de que el paciente había desaparecido, el médico equipo llamó al paciente, quien pudo hablar con su cirujano.

"Nuestra prioridad era continuar cuidando al paciente en casa", dijo la portavoz de CIUSSS, Marie-Hélène Giguère.

Aún no se sabe a qué tipo de operación se sometió el paciente, pero el CIUSSS dijo que la cirugía estaba relacionada con la parte superior del cuerpo.

Paul Brunet, un defensor de los pacientes y presidente del Conseil pour la protection des malades, dice que los pacientes suelen estar en posiciones mucho más vulnerables, lo que podría haber hecho que este caso sea "mucho más grave".

"Cuesta creer que, una vez ingresado, una vez registrado, una vez operado, un paciente quede abandonado, como si no existiera", dijo Brunet. "Fue literalmente descartado. Envía escalofríos por la columna".

El equipo de gestión de riesgos está investigando actualmente el incidente con la cooperación del paciente, según CIUSSS.

“Las relaciones laborales también están involucradas en la investigación para entender el papel y las responsabilidades de cada uno de los empleados y directivos que intervinieron durante esta velada”, dijo la junta regional de salud. "Todos los equipos han sido entrevistados".

"Este tipo de incidentes casi nunca ocurren y haremos todo lo necesario para evitar que vuelva a ocurrir", dijo Giguère.

Dijo que ya se han implementado medidas adicionales para corregir la situación, como indicar a dónde se dirige el paciente en su expediente, así como transmitir esa información verbalmente a los empleados a cargo de las transferencias. El quirófano ambulatorio también recibirá más rondas de seguimiento, incluso fuera de su horario de funcionamiento.

El CIUSSS afirma que este incidente es considerado un "evento centinela", que el Ministerio de Salud define como un evento que requiere un análisis profundo, porque revela fallas en un proceso que ha tenido o podría haber tenido graves consecuencias. Dichos incidentes son comunicados a toda la red de salud.

El ministro de Salud, Christian Dubé, dijo en un comunicado que el incidente era "inaceptable e inquietante".

"De ninguna manera representa el cuidado que los quebequenses merecen y que deben tener", dijo Dubé. "Una situación como esta nunca debería suceder".

Basado en información de Thomas Gerbet de Radio-Canada